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月 日 批准享受异地居住 医疗保险时间 经办人(名章): 农场社保局审批 意见(盖章) :

年 月 日 说明:1、此表一式二份,填写完整后交参保地社保机构一份,本人留存一份;2、参保人在本人自选的定点 医院住院的,必须在住院的5日内通知参保地经办机构,经办机构给予登记备案。若发生急诊可就近治疗,但 病历中必须有相关情况记载。3、住院医疗费需在出院后的20日内到参保地经办机构报销.4.报销材料:住院 费结算发票(原件);诊断书(原件);住院明细汇总清单(原件);住院病历复印件(含病历案首页、各种 检查化验单、出院小结等);参保人员本人身份证复印件;本人开立的、并由经办机构指定金融机构的存折 复印件;医疗保险卡(仅限办理过医保卡);4、查哈阳农场社会保险局通信地址:黑龙江省甘南县查哈阳农 场社会保险局,邮政编码:162116:联系电话:0452--5551735

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