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建设工程消防设计备案申报表 建设单位 (印章) :

建设单位 工程名称 工程地址 类 别 上海徐汇区云锦路 500 号 A 栋 1028 室 法 定 代 表 人 / 主 要 负 责 人 联系人 开工日期 任佰龙 填表日期 年 月 日 联系电话 联系电话 计 划 竣 工 日 期 使用性质 13761296063 □新建 □扩建 □改建(□装修 □建筑保温 □改变用途) 3 单位名称 上海大康建设有限公司 上海大康建设有限公司 施工许可文号 资质等级 法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人 工程投资额( 万 元 ) 单位类别 设计单位 联系人 联系电话 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 地上 地下 建筑高度 (m) 占地面积 (m2) 建筑面积(m2) 地上 地下 设置位置 储 罐 设置型式 储存形式 堆 场 储 量 材料类别 使用性质 装修部位 □装修工程 装修面积 (m2) 使用性质 消 防 设 施 □A □B1 □B2 浮顶罐(□外 □内) □固定顶罐 □卧式罐 总容量(m3) 球形罐(□液体 □气体) 可燃气体储罐(□干式 □湿式) □其他 □ 地 上 □ 半 地 下 □ 地 下 储存物质名称 储存物质名称 保温层数 原有用途 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 160 办公 装修层数 原有用途 1 办公 □建筑保温 □室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □疏散指示标志 □灭火器 □泡沫灭火系统 □消防应急照明 □其他:

□其他灭火系统 □防烟排烟系统 □消防电梯 其他需要说明的情况: 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,由其负责人签名。填表前请 仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和 应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、 伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得 涂改。

4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的法定代表人/主 要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的,不填写相应栏目。表格中 的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。

5.申报建设工程消防设计备案,应同时提交下列材料:

(1)建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件; (2)设计单位资质证明文件; (3)消防设计文件; (4)施工许可文件; (5)法律、行政法规规定的其他材料。

依法需要办理建设工程规划许可的,应提供建设工程规划许可证明文件;依法需要 城乡规划主管部门批准的临时性建筑, 属于人员密集场所的, 应提供城乡规划主管部门批准 的证明文件;有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的,应提供特殊消防 设计文件,或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本,以及其他有关消防设 计的应用实例、产品说明等技术资料;按照建设部门的有关规定进行施工图审查的,应提供 施工图审查机构出具的审查合格文件。

提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订,其中“证 明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由 公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

6.通过网上申报备案的,应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。

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